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【精華】房租合同範文五篇

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現今社會公衆的法律意識不斷增強,人們運用到合同的場合不斷增多,合同的簽訂是對雙方之間權利義務的最好規範。知道嗎,寫合同可是有方法的哦,以下是小編幫大家整理的房租合同5篇,歡迎閱讀與收藏。

【精華】房租合同範文五篇

房租合同 篇1

本合同雙方當事人:

出租方(以下簡稱甲方):__________________ (本人)(授權代表)姓名:__________

國籍:___________ (身份證)(護照)(營業執照號碼):___________________ 地址:_______________________;郵政編碼:________ 聯繫電話:_______; 傳真:_______;E-mail:________________________

承租方(以下簡稱乙方):_________________________ (本人)(授權代表)姓名:__________

國籍:___________ (身份證)(護照)(營業執照號碼):___________________ 地址:_______________________;郵政編碼:________ 聯繫電話:_______; 傳真________;E-mail:_________________________

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規規定,在平等、自願、協商一致的基礎上,甲、乙雙方就下列房屋的租賃達成如下協議

第一條 房屋基本情況 甲方房屋(以下簡稱該房屋)坐落於________;位於第____層,共______ 〔套〕〔間〕,房屋結構爲_________,建築面積_______平方米(其中實際建築面積_______平方米,公共部位與公用房屋分攤建築面積_______平方米);該房屋的土地使用權以〔出讓〕〔劃撥〕方式取得;該房屋平面圖見本合同附件一,該房屋附着設施見附件二;〔房屋所有權證號、土地使用權證號〕〔房地產權證號〕爲:__________。

第二條 房屋用途 該房屋用途爲____________________。 除雙方另有約定外,乙方不得任改變房屋用途。

第三條 租賃期限 租賃期限自____年___月___日至___年___月___日止。

第四條 租金 該房屋租金爲( 幣)___萬___千___百__拾__元整。 租賃期間,如遇到市場變化,雙方可另行協商調整租金標準;除此之外,出租方不得以任何理由任意調整租金。

第五條 付款方式 乙方應於本合同生效之日向甲方支付定金(___幣)___萬___千___百__拾 __元整。租金按〔月〕〔季〕〔年〕結算,由乙方於每〔月〕〔季〕〔年〕的第__個月的___日交付給甲方。

第六條 交付房屋期限 甲方於本合同生效之日起____日內,將該房屋交付給乙方。

第七條 甲方對產權的承諾 甲方保證在出租該房屋沒有產權糾紛;除補充協議另有約定外,有關按揭、抵押債務、稅項及租金等,甲方均在出租該房屋前辦妥。出租後如有上述未清事項,由甲方承擔全部責任,由此給乙方造成經濟損失的,由甲方負責賠償。

第八條 維修養護責任 租賃期間,甲方對房屋及其附着設施每隔 ____〔月〕〔年〕檢查、修繕一次,乙方應予積極協助,不得阻撓施工。 正常的房屋大修理費用由甲方承擔;日常的房屋維修由____方承擔。 因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設備的損失和維修費用,由乙方承擔責任並賠償損失。 租賃期間,防火安全、門前三包、綜合治理及安全、保衛等工作,乙方應執行當地有關部門規定並承擔全部責任和服從甲方監督檢查。

第九條 關於裝修和改變房屋結構的約定 乙方不得隨意損壞房屋設施,如需改變房屋的內部結構和裝修或設置對房屋結構影響的設備,需先徵得甲方書面同意,投資由乙方自理。退租時,除另有約定外,甲方有權要求乙方按原狀恢復或向甲方交納恢復工程所需費用。

第十條 關於房屋租賃期間的有關費用 在房屋租賃期間,以下費用由乙方支付,並由乙方承擔延期付款的違約責任: 1.水、電費; 2.煤氣費; 3.電話費; 4.物業管理費; 5.________________; 6.________________。 在租賃期,如果發生政府有關部門徵收本合同未列出項目但與使用該房屋有關的費用,均由乙方支付。

第十一條 租賃期滿 租賃期滿後,本合同即終止,屆時乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續租賃,則須提前____個月書面向甲方提出,甲方在合同期滿前____個月內向乙方正式書面答覆,如同意繼續租賃,則續簽租賃合同。

第十二條 因乙方責任終止合同的約定 乙方有下列情形之一的,甲方可終止合同並收回房屋,造成甲方損失,由乙方負責賠償:

1.擅自將承租的房屋轉租的;

2.擅自將承租的房屋轉讓、轉借他人或擅自調換使用的;

3.擅自拆改承租房屋結構或改變承租房屋用途的;

4.拖欠租金累計達____個月;

5.利用承租房屋進行違法活動的;

6.故意損壞承租房屋的;

7._____________________________。

第十三條 提前終止合同 租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前_____月書面通知對方,經雙方協商後簽訂終止合同書,在終止合同書籤訂前,本合同仍有效。 如因國家建設、不可抗力因素或出現本合同第十條規定的情形,甲方必須終止合同時,一般應提前_____個月書面通知乙方。乙方的經濟損失甲方不予補償。

第十四條 登記備案的約定 自本合同生效之日起_____日內,甲、乙雙方持本合同及有關證明文件向______申請登記備案。

第十五條 違約責任 租賃期間雙方必須信守合同,任何一方違反本合同的規定,按年度須向對方交納年度租金的_____%作爲違約金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有權按月租金的____%向乙方加收滯納金。

第十六條 不可抗力 因不可抗力原因導致該房屋毀損和造成損失的,雙方互不承擔責任。

第十七條 其它 本合同未盡事宜,由甲、乙雙方另行議定,並簽定補充協議。補充協議與本合同不一致的,以補充協議爲準。

第十八條 合同效力 本合同之附件均爲本合同不可分割之一部分。本合同及其附件內空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。 本合同及其附件和補充協議中未規定的事項,均遵照中華人民共和國有關法律、法規執行。

第十九條 爭議的解決 本合同在履行中發生爭議,由甲、乙雙方協商解決。協商不成時,甲、乙雙方同意提交中國國際經濟貿易仲裁委員會深圳分會仲裁,仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

第二十條 合同份數 本合同連同附件共___頁,一式___份,甲、乙雙方各執一份,均具有同等 效力。

甲方(簽章):____________________ 乙方(簽章):____________________

授權代表(簽字):________________ 授權代表(簽字)_________________

________年______月______日

_______年______月______日

房租合同 篇2

出租方:________

授權代表:________

職務:________

地址:________

電話:________

傳真:________

承租方:________

授權代表:________

職務:________

地址:________

電話:________

傳真:________

根據有關法律法規的規定,甲乙雙方經協商一致達成如下條款,以供遵守。

第一條 租賃物位置、面積、功能及用途

甲方將位於________的廠房或倉庫(以下簡稱租賃物)租賃於乙方使用。租賃物面積經甲乙雙方認可確定爲______平方米。

本租賃物的功能爲________ , 包租給乙方使用。如乙方需轉變使用功能,經甲方書面同意後,因轉變功能所需辦理的全部手續由乙方按政府的有關規定申報,因改變使用功能所應交納的全部費用由乙方自行承擔。

本租賃物採取包租的方式,由乙方自行管理。

第二條 租賃期限

租賃期限爲____年,即從______年____月____日起至______年____月____日止。

租賃期限屆滿前____個月提出,經甲方同意後,甲乙雙方將對有關租賃事項重新簽訂租賃合同。在同等承租條件下,乙方有優先權。

第三條 免租期及租賃物的交付

3.1租賃物的免租期爲五個月,即從______年____月____日起至______年____ 月____日止。免租期屆滿次日爲起租日,由起租日開始計收租金。

3.2在本出租合同生效之日起____日內,甲方將租賃物按現狀交付乙方使用,且乙方同意按租賃物及設施的現狀承租。

第四條 租賃費用

4.1租賃保證金

本出租合同的租賃保證金爲首月租金的兩倍,即人民幣______元(大寫:________)。

4.2租金

租金第1年至第2年爲每月每平方米人民幣,第3年至第5年每年租金將在上年的基礎上遞增____%;第6年起的倉庫租金,將以屆時所處位置的房屋租賃的租金水平爲依據,由甲乙雙方另行共同商定。每年的____日作爲每年租金調整日。

4.3物業管理費

物業管理費爲每月每平方米人民幣______計付。

4.4供電增容費

供電增容的'手續由甲方負責申辦,因辦理供電增容所需繳納的全部費用由乙方承擔。

第五條 租賃費用的支付

5.1乙方應於本合同簽訂之前,向甲方支付部份租賃保證金人民幣______元,租賃保證金的餘額將於____日前向甲方一次性支付完畢。

租賃期限屆滿,在乙方已向甲方交清了全部應付的租金、物業管理費及因本租賃行爲所產生的一切費用,並按本合同規定向甲方交還承租的租賃物等本合同所約定的責任後____內,甲方將向乙方無償退還租賃保證金。

5.2乙方應於每月五號或該日以前向甲方支付當月租金。並由乙方匯至甲方指定的下列帳號,或按雙方書面同意的其它支付方式支付。

甲方開戶行:________

帳號:________

乙方逾期支付租金,應向甲方支付滯納金,滯納金金額爲:拖欠日數乘以欠繳租金總額的______。

5.3乙方應於每月五號或該日以前按第4.3條的約定向甲方支付物業管理費。逾期支付物業管理費,應向甲方支付滯納金,滯納金金額爲:拖欠日數乘以欠繳物業管理費總額的______。

5.4本合同生效後,甲方就申辦供電增容的有關手續,因供電增容所因交納的費用,包括但不限於增容,由乙方承擔。乙方應於甲方申辦有關手續期間向甲方支付有關費用。

第六條 租賃物的轉讓

在租賃期限內,若遇甲方轉讓出租物的部分或全部產權,甲方應確保受讓人繼續履行本合同。在同等受讓條件下,乙方對本出租物享有優先購買權。

第七條 專用設施、場地的維修、保養

7.1乙方在租賃期限享有租賃物所屬設施的專用權。乙方應負責租賃物內專用設施的維護、保養、年審,並保證在本合同終止時專用設施以可靠運行狀態隨同租賃物歸還甲方。甲方對此有檢查監督權。

7.2乙方對租賃物附屬設計負有妥善使用及維護之現,對各種可能出現的故障和危險應及時消除,以避免一切可能發生的隱患。

7.3乙方在租賃期限內應愛護租賃物,因乙方使用不當造成租賃物損壞,乙方應負責維修,費用由乙方承擔。

第八條 防火安全

8.1乙方在租賃期間須嚴格遵守執行《中華人民共和國消防條例》以及________有關制度,積極配合甲方主管部門做好消防工作,否則,由此產生的一切責任及損失由乙方承擔。

8.2乙方應在租賃物內按有關規定配置滅火器,嚴禁將樓宇內消防設施用作其它用途。

8.3出租物內確因維修等事務需進行一級臨時動火作業時(含電焊、風焊等明火作業),須甲方主管部門批准。

8.4乙方應按消防部門有關規定全面負責租賃物內的防火安全,甲方有權於雙方同意的合理時間內檢查租賃物的防火安全,但應事先給乙方書面通知。乙方不得無理拒絕或延遲給予同意。

第九條 保險責任

在租賃期限內,甲方負責購買租賃物的保險,乙方負責購買租賃物內乙方的財產及其它必要的保險(包括責任險)。若甲乙各方未購買上述保險,由此而產生的所有賠償及責任分別由甲乙各方自行承擔。

第十條 物業管理

10.1 乙方在租賃期滿或合同提前終止時,應於租賃期滿之日或提前終止之日將租賃物清掃乾淨,搬遷完畢,並將租賃物交還給甲方。如乙方歸還租賃物時不清理雜物,則甲方對清理該雜物所產生的費用由乙方負責。

10.2 乙方在使用租賃物時必須遵守中華人民共和國的法律、深圳市法規以及甲方有關租賃物物業管理的有關規定,如有違反,自行承擔。倘由於乙方違反上述規定影響建築物周圍其他用戶的正常運作,所造成損失由乙方賠償。

第十一條 裝修條款

其產生的責任由乙方11.1在租賃期限內如乙方須對租賃物進行裝修、改建,須事先向甲方提交裝修、改建設計方案,並經甲方同意,同意須向政府有關部門申報同意。

如裝修、改建方案可能對公用部分及其它相鄰用戶影響的,甲方可對該部分方案提出異議,乙方應予以修改。改建、裝修費用由乙方承擔。

11.2如乙方的裝修、改建方案可能對租賃物主結構造成影響的,則應經甲方及原設計單位書面同意後方能進行。

第十二條 租賃物的轉租

經甲方書面同意後,乙方方可將租賃物的部分面積轉租,但轉租部分的管理工作由乙方負責,包括向轉租戶收取租金等。本合同規定的甲乙雙方的責任和權利不因乙方轉租頊改變。

如發生轉租行爲,乙方必須遵守下列條款:

1、轉租期限不得超過乙方對甲方的承租期限;

2、轉租租賃物的用途不得超出本合同第一條規定的用途;

3、乙方應在轉租約中列明,倘乙方提前終止本合同,乙方與轉租戶的轉租租約應同時終止。

4、乙方須要求轉租戶簽署保證書,保證其同意履行乙方與甲方合同中有關轉租行爲的規定,並承諾與乙方就本合同的履行對甲方承擔連帶責任。在乙方終止本合同時,轉租租約同時終止,轉租戶無條件遷離租賃物。乙方應將轉租戶簽署的保證書,在轉租協議簽訂後的五日內交甲方存檔。

5、無論乙方是否提前終止本合同,乙方因轉租行爲產生的一切糾紛概由乙方負責處理。

6、乙方因作爲轉租行爲的轉租人應付的稅、費,由乙方負責。

第十三條 提前終止合同

13.1在租賃期限內,若遇乙方欠交租金或物業管理費超過一個月,甲方在書面通知乙方交納欠款之日起五日內,乙方未支付有關款項,甲方有權停止乙方使用租賃物內的有關設施,由此造成的一切損失(包括但不限於乙方及受轉租戶的損失)由乙方全部承擔。

若遇乙方欠交租金或物業管理費超過二個月,甲方有權提前解除本合同,並按本條第2款的規定執行。在甲方以傳真或信函等書面方式通知乙方(包括受轉租人)之日起,本合同自動終止。甲方有權留置乙方租賃物內的財產(包括受轉租人的財產)並在解除合同的書面通知發出之日起五日後,方將申請拍賣留置的財產用於抵償乙方應支付的因租賃行爲所產生的全部費用。

13.2未經甲方書面同意乙方不得提前終止本合同。如乙方確需提前解約,須提前六個月書面通知甲方,且履行完畢以下手續,方可提前解約:a. 向甲方交回租賃物;b. 交清實租期的租金及其它因本合同所產生的費用;c. 應於本合同提前終止前一日或之前向甲方支付相等於當月租金兩倍的款項作爲賠償。甲方在乙方履行完畢上述義務後五日內將乙方的租賃保證金無息退還乙方。

第十四條 免責條款

14.1若因政府有關租賃行爲的法律法規的修改或政府行爲導致甲方無法繼續履行本合同時,將按本條第2款執行。

14.2凡因發生嚴重地震等自然災害、戰爭或其他不能預見的、其發生和後果不能防止或避免的不可抗力致使任何一方不能履行本合同時,遇有上述不可抗力的一方,應立即用郵遞或傳真通知對方,並應在三十日內,提供不可抗力的詳情及合同不能履行,或不能部分履行,或需延期履行理由的證明文件。該項證明文件應由不可抗力發生地區的公證機關出具,如無法獲得公證出具的證明文件,則提供其他有力證明。遭受不可抗力的一方由此而免責。

第十五條 合同的終止

本合同提前終止或有效期屆滿,甲、乙雙方未達成續租協議的,乙方應於提前終止之日或租賃期限屆滿之日遷離租賃物,並將其返還甲方。乙方逾期不遷離或不返還租賃物的,應向甲方加倍支付租金,但甲方有權書面通知乙方其不接受雙倍租金,並有權收回租賃物,強行將租賃場地內的物品搬離租賃物,且不負保管的責任。

第十六條 廣告

若乙方需在租賃物建築物的本體設立廣告牌,須按政府的有關規定完成相關的報批手續並報甲方備案。

若乙方需在租賃物建築物的周圍設立廣告牌,需經甲方書面同意並按政府有關規定執行。

第十七條 有關稅費

按國家及深圳市有關規定須就本合同繳納的印花稅、登記費、公證費及其他有關的稅項及費用,按該等有關規定應由甲方作爲出租人,乙方作爲承擔人分別承擔。有關登記手續由甲方負責辦理。

第十八條 通知

根據本合同需要發出的全部通知以及甲方與乙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等,應以書面形式進行;甲方給予乙方或乙方給予甲方的電傳或傳真一經發出,掛號郵件以對方地本合同同第一頁所述的地址並以對方爲收件人付郵七日後或以專人送至前述地址,均視爲已婚送達。

第十九條 適用法律

19.1本合同在履行中發生爭議,應由雙方協商解決,若協商不成,則通過仲裁程序解決,雙方一致同意以中國國際經濟貿易仲裁委員會深圳分會作爲爭議的仲裁機構。

19.2本合同受中華人民共和國法律的管轄,並按中華人民共和國的法律解釋。

第二十條 其它條款

20.1本合同未盡事宜,經雙方協商一致後,可另行簽訂補充協議。

20.2本合同一式肆份,甲、乙雙方各執貳份。

第二十一條 合同效力

本合同經雙方簽字蓋章,並收到乙方支付的首期租賃保證金款項後生效。

甲方(蓋章):________

授代表表/委託代理人(簽字):________

乙方(蓋章):________

授代表表/委託代理人(簽字):________

簽訂時間:______年____月____日

房租合同 篇3

出租方(甲方):

承租方(乙方):

根據國家有關規定,甲、乙雙方在自願、平等、互利的基礎上就甲方將其合法擁有的廠房出租給乙方使用的有關事宜,雙方達成協議並簽定合同如下:

一、 出租廠房情況甲方出租給乙方的廠房座落在_______ ,租賃建築面積爲 _______ 平方米。廠房類型爲 _______ ,_______ 結構。

二、 廠房起付日期和租賃期限

1、廠房裝修日期 _______ 個月,自 _______月 _______ 日起,至 _______ 月_______ 日止。裝修期間免收租費。

2、廠房租賃自 _______年_______ 月_______ 日起,至 _______ 年_______ 月_______ 日止。租賃期_______ 年。

3、租賃期滿,甲方有權收回出租廠房,乙方應如期歸還,乙方需繼續承租的,應於租賃期滿前三個月,向甲方提出書面要求,經甲方同意後重新簽訂租賃合同。

三、 租金及保證金支付方式1、甲、乙雙方約定,該廠房租賃每日每平方米建築面積租金爲人民幣 _______元。月租金爲人民幣_______元,年租金爲_______元。

2、第一年年租金不變,第二年起遞增率爲3%-5%. 3、甲、乙雙方一旦簽訂合同,乙方應向甲方支付廠房租賃保證金,保證金爲一個月租金。租金應預付三個月,支付日期在支付月5日前向甲方支付租金。

四、 其他費用

1、租賃期間,使用該廠房所發生的水、電、煤氣、電話等通訊的費用由乙方承擔,並在收到收據或發票時,應在三天內付款。

2、租賃期間,乙方應按月繳納物業管理費,每日每平方米物業管理費爲人民幣 _______ 元。

五、廠房使用要求和維修責任

1、 租賃期間,乙方發現該廠房及其附屬設施有損壞或故障時,應及時通知甲方修復;甲方應在接到乙方通知後的3日內進行維修。逾期不維修的,乙方可代爲維修,費用由甲方承擔。

2、 租賃期間,乙方應合理使用並愛護該廠房及其附屬設施。因乙方使用不當或不合理使用,致使該廠房及其附屬設施損壞或發生故障的,乙方應負責維修。乙方拒不維修,甲方可代爲維修,費用由乙方承擔。

3、 租賃期間,甲方保證該廠房及其附屬設施處於正常的可使用和安全的狀態。甲方對該廠房進行檢查、養護,應提前3日通知乙方。檢查養護時,乙方應予以配合。甲方應減少對乙方使用該廠房的影響。

4、 乙方另需裝修或者增設附屬設施和設備的,應事先徵得甲方的書面同意,按規定須向有關部門審批的,則還應由甲方報請有關部門批准後,方可進行。

房租合同 篇4

甲方: ,身份證號 。

乙方: ,身份證號 。

第一條 租賃物位置、面積

1.甲方將位於__________________的廠房(以下簡稱租賃物)租賃於乙方使用。租賃物面積經甲乙雙方認可確定爲_________平方米。

第二條 租賃期限

租賃期限爲_______年,即從________年_______月_______日起至_________年_______月_______日止。

第三條 免租期及租賃物的交付

租賃物的免租期爲_______個月,即從_________年_______月_______日起至_________年_______月_______日止。免租期屆滿次日爲起租日,由起租日開始計收租金。

第四條 租賃費用

1、本出租協議的租賃保證金爲首月租金的_______倍,即人民幣___________元(大寫:___________)

2 、租金第1年至第2年爲每月每平方米人民幣_________元,第3年至第5年每年租金將在上年的基礎上遞增________%

3、物業管理費爲每月每平方米人民幣____________元。

第五條 租賃費用的支付

乙方應於每月_______號或該日以前向甲方支付當月租金,並由乙方匯至甲方指定的下列帳號,或按雙方書面同意的其它支付方式支付。

甲方開戶行:_______________

帳號:_______________

房租合同 篇5

租房合同

出租方:______________,以下簡稱甲方.

承租方:______________,以下簡稱乙方.

根據《中華人民共和國合同法》及有關規定,爲明確甲,乙雙方的權利義務關係,經雙方協商一致,簽訂本合同.

一條 甲方將坐落在________________________的房屋,建築面積___平方米,使用面積___平方米,出租給乙方使用.裝修及設備情況:______________________________.

第二條 租賃期限

租賃期共___個月,甲方從___年___月___日起將此房屋交付乙方使用,至___年___月___日止.

乙方如利用承租房屋進行非法活動,損害公共利益的.甲方可以終止合同,收回房屋. 合同期滿後,如甲方仍繼續出租房屋,乙方在同等條件下擁有優先承租權.

租賃合同因期滿而終止時,如乙方確實無法找到房屋,可與甲方協商酌情延長租賃期限.

第三條 租金,交納期限和交納方式

甲乙雙方議定月租金_____元,計人民幣(大寫)__________,交納方式爲付 押 ,.由乙方在___年___月___日交納給甲方.先付後用.以後按月支付,應在付款期末前___天支付.

第四條 租賃期間的房屋修繕

甲方對出租房屋及其設備應定期檢查,及時修繕,做到不漏,不淹,三通(戶內上水,下水,照明電)和門窗好,以保障乙方安全正常使用.乙方應當積極配合.

第五條 租賃雙方的變更

1.如甲方按法定手續程序將房產所有權轉移給第三方時,在無約定的情況下,本合同對新的房產所有者繼續有效;

2.乙方需要與第三人互換用房時,應事先徵得甲方同意,甲方應當支持乙方的合理要求.

第六條 乙方必須遵守當地暫住區域內的各項規章制度.按時交納水,電氣,收視,電話,衛生及物管等費用.乙方的民事糾紛均自行負責.水,電,氣底數各是:水____噸,電____度,氣____方.

第七條 甲方收乙方押金____元,乙方退房時,結清水,電,氣費,交還鑰匙後,由甲方退還乙方押金____元.

第八條 違約責任

租賃雙方如一方未履行本合同約定的條款,違約方須賠償給對方違約金_____元,大寫

__________.

第九條 免責條款

1.房屋如因不可抗拒的原因導致損毀或造成乙方損失的,甲乙雙方互不承擔責任.

2.因市政建設需要拆除或改造已租賃的房屋,使甲乙雙方造成損失,互不承擔責任. 因上述原因而終止合同的,租金按實際使用時間計算,多退少補.

第十條 爭議解決的方式

本合同在履行中如發生爭議,雙方應協商解決;協商不成時,任何一方均可向房屋租賃管理機關申請調解,調解無效時,可向經濟合同仲裁委員會申請仲裁,也可向人民法院起訴.

第十一條 其他約定事宜

1.___________________________________________________________________________.

2.___________________________________________________________________________.

第十二條 本合同未盡事宜,甲乙雙方可共同協商

本合同一式2份,甲乙方各執1份.從簽字之日起生效,到期自動作廢.

甲方(簽字蓋章): 乙方(簽字蓋章):

身份證號碼: 身份證號碼:

聯繫電話:聯繫電話:

住址: 住址:

年 月 日 年 月 日

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